從電影《腿》中學習重要保險觀念!如果沒有「據實告知」,發生事故恐怕也不能理賠

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電影《腿》的故事描述:錢鈺盈(桂綸鎂飾)的丈夫鄭子漢(楊祐寧飾)在腿部截肢手術後不幸離世,她想拿回丈夫被截肢的腿,卻被醫院百般刁難、互踢皮球,於是一場驚天動地的「奪腿計畫」就此展開…而這段充滿黑色幽默的尋腿旅程中,也穿插著錢鈺盈與鄭子漢從相識、相愛到相互虧欠的過往。

(以下劇情爆雷,慎入)

 

男主角因為腳傷去找醫師,診察有可能為骨癌,但建議還是去大醫院做詳細檢查。男主角有感過去對女主角的虧欠,希望最後能用保險金彌補。考量帶病投保可能被拒保,所以串通高中同學做假身份,請同學去進行健康檢查,並以此投保2,000萬的癌症險,同時拖過3個月的「等待期」。不料病情因拖延變嚴重,最後因血栓引起的敗血症致死,而非癌症身故,所以投保的癌症險並未理賠。這點出了幾個保險投保、核保及理賠的問題。

 

帶病投保會有什麼後果?

保險是要保人與保險人(保險公司)之間的合意契約,同時具有射倖性,也就是保險金是否給付,取決於承保事故是否發生。如果投保金額過高,可能有道德危險疑慮。所以保險法規定要保人對於保險人之書面詢問應盡到據實告知義務,保險人才能據以估計所承保之風險。

人身保險投保時常見的書面健康告知事項如下:

  • 過去兩年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療?
  • 最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥?
  • 過去五年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥?(1)高血壓症、(2)腦中風、(3)肺氣腫、(4)肝炎、(5)腎臟炎等等
  • 過去五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上?

保險法
第1條
保險,謂當事人約定,一方交付保險費於他方,他方對於因不可預料,或不可抗力之事故所致之損害,負擔賠償財物之行為。

第64條
訂立契約時,要保人對於保險人之書面詢問,應據實說明。
要保人有為隱匿或遺漏不為說明,或為不實之說明,足以變更或減少保險人對於危險之估計者,保險人得解除契約;其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時,不在此限。
前項解除契約權,自保險人知有解除之原因後,經過一個月不行使而消滅;或契約訂立後經過二年,即有可以解除之原因,亦不得解除契約

「沒告知沒關係,拖過2年就沒問題了」?

保險法第64條有2年的「除斥期間」規定,是指保險契約經生效2年後,縱使有解約原因,保險公司也不得解約。因此坊間常謠傳投保健康險,即使未誠實告知身體狀況,只要拖過2年就沒事了。

但這是一個很大的誤解,在保險法第二節「健康保險」中有規範,在契約訂立時已存在的疾病,即所謂的「既往症」,保險人是不負給付保險金的責任縱使投保已超過2年,保險公司仍能主張拒絕理賠,並且無須返還已收取的保險費。

保險法
第127條
保險契約訂立時,被保險人已在疾病或妊娠情況中者,保險人對是項疾病或分娩,不負給付保險金額之責任。

第25條
保險契約因第六十四條第二項之情事而解除時,保險人無須返還其已收受之保險費。

所以有既往症就不能買保險了嗎?這必須看個案狀況而定,因為除了拒絕承保以外,保險公司還有批註除外(例如胃潰瘍導致胃部相關疾病不在承保範圍內,其他狀況仍有保障)、加費承保,或暫不承保(半年或一年後再依當時身體狀況評估)等方式。

「等待期」是什麼?

同樣是為了避免帶病投保,健康險通常會有等待期,也就是必須等到這段期間過後發生的「疾病」才會理賠。醫療險通常是30日、癌症險和重大傷病險是90日,若是等待期間內發生的疾病,保險公司不會理賠,並無息退還所繳保險費(各家保險公司和商品規定不一,以保險單條款為準)。這也是鄭子漢選擇拖三個月而不就醫的原因。

以某保單條款為例:

「初次罹患」:係指被保險人於本附約生效日前未曾被醫院醫師診斷確定罹患任何本條約定之「癌症」,且於本附約生效日起持續有效第九十一日開始經醫院醫師診斷確定初次罹患本條約定之「癌症」。

小結:無論是帶病投保、造假身分和提供假的健檢報告皆為不實之說明,保險公司都可以拒絕理賠。

 

保險業務員其實是第一線核保人員

作為與客戶第一線接觸的保險業務員,依照法規是賦予業務員有一定的核保義務,亦即所謂了解您的客戶(Know Your Customer, KYC)。

保險業招攬及核保理賠辦法
第6條,第5款
保險業從事保險招攬之業務人員應充分瞭解要保人及被保險人之事項,其內容至少應包括:基本資料、要保人及被保險人是否符合投保之條件、要保人及被保險人之投保目的及需求、繳交保險費之資金來源

第7條,第4款
評估保險金額、保險費與要保人或被保險人收入、財務狀況與職業等間具相當性之作業程序。但對於一定保險金額以上之人壽保險、傷害保險及旅行平安保險,則應落實查證要保人或被保險人收入、財務狀況及職業等之資訊或文件是否合理可信,以及其與保險金額或保險費具相當性。

所以保險業務員對於劇情中鄭子漢的投保行為,應該會對幾個徵象察覺有異:

  1. 鉅額投保:投保2,000萬,需視其投保金額與其收入和生活型態是否相當。
  2. 健康告知:同前述第一段談論。
  3. 財務告知:鉅額投保相對保費一定高,應該對要、被保險人之職業和收入情形、繳交保險費之資金來源、以及是否為保險單解約、貸款或保險單借款做一定的查調。

 

看清楚保單條款,避免理賠認知落差

劇情最終,鄭子漢是因血栓引起的敗血症身故而非癌症,所以投保的癌症險並未理賠。不過假若是癌症身故,上述種種因素導致拒賠的可能性也極大。

其實鄭子漢的保險觀念並不清楚,若單純希望身故有一筆理賠金,應該要保的是壽險而非癌症險。

買了保險,發生事情卻沒賠?

這是許多人對保險反感的原因,但其實保單條款內都有明確的規範,建議一定要撥些時間去詳細研讀,尤其是保障範圍(什麼情形會賠)及除外責任(什麼情形不賠)這兩部份的條款,真的看不懂才詢問業務員,以避免對於保障範圍的認知落差,或是業務員不當行銷。

摘錄某保險公司住院醫療保險條款為例:

保險範圍:
被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療或接受門診外科手術治療時,本公司按其投保計劃內容,依照本附約的約定給付保險金。

除外事項:
被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院或門診診療者,本公司不負給付該被保險人各項保險金的責任。
一、被保險人之故意行為(包括自殺及自殺未遂)。
二、被保險人之犯罪行為。
三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。
被保險人因下列事故而住院或門診診療者,本公司不負給付該被保險人各項保險金的責任。
一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型,不在此限。
二、外觀可見之天生畸形。
三、非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術。
(下略)

 

總結本篇重點

  • 趁健康時儘早投保,風險跟明天不知道哪個先到來。
  • 不要心存僥倖帶病投保,盡到誠實告知義務,避免未來理賠糾紛。
  • 依據擔憂的問題,買對險種解決問題。
  • 要特別注意保單條款中的「保障範圍」及「除外責任」。

 

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延伸閱讀

 

圖片來源
遠見雜誌:《腿》:人生就是如此,唯有失去才知道曾經擁有的美好
攝影 / 魯皓平

 

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